【概述】

    谵妄综合征(delirium syndrome)是一组表现为广泛的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征的综合征。常因脑部弥漫、暂时的中毒感染或代谢紊乱等所引起。因为它往往发生于急性起病、病程短暂、病变发展迅速的中毒感染、脑外伤等病变，故又称急性脑病综合征(acute brain syndrome)或急性错乱状态(acuteconfusional state)。谵妄综合征是在综合性医院中较为常见的一种精神障碍，约占内、外科病人的5%～15%，多数可以恢复。以下六类病人比较容易产生谵妄：①老年，②儿童，③心脏手术后，④烧伤，⑤脑部有损害，⑥药物依赖者。较近国外有两所综合性医院进行流行病学研究，发现70岁及70岁以上的老年人中出现谵妄迹象者，分别为30%及50%。但因多数老年躯体疾患病人伴发轻度精神模糊时，常留在家中治疗，所以老年人谵妄的发生率看来要比一般估计的高得多。

    【病因】

    谵妄是许多品质性因素导致的广泛性脑功能障碍。器质性病因可分为四组：①原发于脑部的疾病，如感染、肿瘤、外伤、癫痫及卒中；②作用于脑部的系统疾病，尤其是代谢与内分泌疾病，全身性感染，心血管病及胶原性疾病；③外源性物质中毒，即药物、工业、植物或动物来源的中毒；④滥用成瘾物品而产生的戒断现象，多发生于酒精及镇静催眠药物依赖(表23-5)。

    老年病人尤易发生谵妄看来与下列因素有关：高龄与伴发的脑器质病变，视觉与听觉障碍，神经递质合成减少(尤以乙酰胆碱为较著)，与年龄有关的药物动力学和药效学的改变，慢性躯体疾病的高患病率和对急性疾患的易罹性，下视丘-垂体-肾上腺轴所形成的内稳态调节机制的减弱，睡眠或感觉剥夺，肢体活动不灵活以及心理社会应激(如亲人丧亡或迁移新的环境等)。由于老年人对药物的耐受性降低，药物中毒为老年谵妄的常见原因，甚至可发生于常用药物的治疗剂量时，如利尿药、地高辛、抗巴金森病药、抗精神病药、抗抑郁药和镇静催眠药。凡具有抗胆碱能活动的药物，都容易导致老年谵妄。老年期谵妄的常见病因包括：充血性心力衰竭、肺炎、泌尿道感染、癌肿、低血钾、脱水、钠耗竭、脑梗塞等。某些并不直接影响脑部的躯体疾病，如髋关节骨折、局部麻醉下进行小手术、轻度呼吸道感染及严重便秘亦可导致谵妄。

    表23-5 引起谵妄的病因

    颅内病因

    感染：脑膜炎、脑炎

    脑外伤：特别是脑震荡

    蜘网膜下出血

    癫痫及癫痫发作后状态

    颅外病因

    酒精、药物(摄取或戒断)

    酒精及镇静催眠药物依赖

    抗精神病药物

    其它药物：抗胆碱能剂、抗癫痫药物、抗高血压药物、抗巴金森病药物、强心苷、甲氰咪胍(cimetidine)、胰岛素、鸦片类、水杨酸类、类固醇

    毒物：一氧化碳、重金属及其它工业毒物

    内分泌功能失调(低下或亢进)

    垂体

    胰腺

    肾上腺

    副甲状腺

    甲状腺

    非内分泌脏器疾病

    肝脏：肝性脑病

    肾脏：尿毒症性脑病

    肺脏：肺性脑病、低血氧症

    心血管系统：心力衰竭、心律不齐、低血压

    营养不足：硫胺缺乏

    伴发热及脓血症的系统感染

    各种原因引起的电解质平衡失调

    手术后状态

    目前对谵妄的发病机制还了解得不多。谵妄病人的认知障碍和同时出现的脑电波慢活动是由于普遍的脑氧化代谢降低所致。任何疾病或有毒物质，只要能降低与脑代谢活动有关物质的供给、摄取和利用者，均可引起谵妄。脑氧化代谢率的降低，可导致乙酰胆碱合成的减少，胆碱缺乏构成了代谢-中毒性脑病特征性表现之一，即谵妄。

    【临床表现】

    谵妄常急骤起病，有时可见某些前驱症状，如焦虑、不宁、恐惧、对声光敏感、失眠、恶梦等。认知障碍可从轻度感知迟钝、理解困难、意识模糊、谵妄，直至昏迷。早期呈现注意集中与构思困难，随之出现推理逻辑障碍，思维零乱、联想减少、理解和回忆减退。通常以时间及地点定向较易受损。轻度谵妄时往往只有时间定向的丧失，除严重谵妄外，一般尚保持对人物的定向。感知障碍以视觉性错觉和幻觉为常见，内容多呈恐怖性，与此同时，结合患者病前性格，可出现历时短暂、片断的被害妄想和相应的情绪和行为反应。生动梦境和梦呓样状态，亦为常见。

    认知障碍常呈昼轻夜重的波动，某些病人的谵妄仅于夜间出现，白天清醒时间缩短，呈现困倦和嗜睡，而夜间则见清醒，并出现激动不安，因此，正常睡眠-清醒周期被打乱或甚至颠倒。患者的精神运动性行为可以减少或增多，他们可能处于嗜睡、呆滞、少语、动作减少、甚至呈亚木僵状态，幻觉和错觉不突出(活动过少型)；多数呈现骚动不宁、高声乱语、丰富错觉和幻觉(活动过多型)。后者较易唤起家属及医护人员的注意，而对少动的病人，则不易引起注意，以致贻误及时诊治。病人可从少动安睡状态，突然转入兴奋骚动；但若激越谵妄患者突然变得安静嗜睡，则应警惕其本身内科疾病的恶化，可能是陷入昏迷的前奏。在幻觉妄想的支配下，有时可出现危险的攻击或逃避行为，因而可能导致意外。

    情绪方面早期多呈轻度抑郁、焦虑、激惹易怒，病情加重时，情绪变得淡漠，如伴有精神运动性兴奋，则情绪呈恐惧、激越或迷惑。

    谵妄状态一般可持续5～7天，而获缓解。如基本病情继续发展，未予控制，则可继以昏迷、死亡或残留遗忘-痴呆综合征。